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这种小肠镜能救命!而全国能做的医院却很少

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发表于 2019-5-22 17:43:22 | 显示全部楼层 |阅读模式


这种小肠镜能救命!而全国能做的医院却很少2019-05-22 11:15:49来源: 健康时报|分享|[url=]扫描到手机[/url]
阅读提要:小肠迂曲冗长,是消化道中最长的器官。居于中消化道九曲十八弯的小肠一旦发生病变,处理起来却困难重重。

(健康时报记者 林敬 王振雅 驻空军军医大学特色医学中心特约记者 艾素 白雪)做个胃镜、做个肠镜……生活中,却很少听到做个小肠镜。

小肠迂曲冗长,是消化道中最长的器官。食物经食管、胃后,进入小肠进行营养吸收,最后进入大肠。胃镜经口腔进镜,主要观察上消化道,包括食管、胃、十二指肠降段疾病;(大)肠镜经肛门进镜,主要观察下消化道;而居于中消化道九曲十八弯的小肠一旦发生病变,处理起来却困难重重。

空军军医大学特色医学中心消化科主任宁守斌(中)进行小肠镜治疗演示。徐立凯摄

救命的小肠镜:

输血近5万毫升,患儿生命垂危

“医生你救救我的孩子吧,从出生到现在,他一直便血,快不行了。”

李晔(化名)孩子刚满10岁,从出生到现在,一直持续消化道出血导致柏油样黑便,平均每2周就要输几百毫升血,来空军军医大学特色医学中心前已(总计)输了近5万毫升血。

他得的是蓝色橡皮疱痣综合征。此类患者常有呕血、黑便或便血,以致引起贫血等症状,因皮肤上往往有多发蓝色静脉瘤而得名。由于该病极为罕见,患儿家属遍访国内各大医院,国内诊治小肠疾病的顶级外科专家认为,只有通过小肠移植才可能挽救小孩生命。

“但小肠移植手术要几十万。”高额的费用挡住了孩子的生路,而且,“那时几乎无法获得小肠供体,即使有合适供体,手术本身的技术难度、手术风险和术后长期抗排异治疗,也是这个家庭难以承受的。”面对可怜的患儿以及无助的家属,宁守斌在做了充分的临床调研后,决定借助小肠镜“想办法把那些出血的血管瘤处理掉。”

做出这个决定并不容易。一是此前尚没有过类似临床诊治病例供医生参考,用小肠镜治疗这种疾病的小肠多发血管瘤,当时属于首例;二是对于小孩来说,小肠管腔不超过2cm,小肠壁非常薄,镜下治疗非常容易发生肠穿孔。但为了患儿希望,采用小肠镜技术进行小肠多发血管瘤治疗,似乎是当时一个最佳选择。

在经过了一系列认真的准备之后,2004年12月24日18时30分,手术开始。

10个回肠血管瘤,2个残留结肠血管瘤……4个多小时中,宁守斌小心翼翼地在薄如蝉翼的小肠中探索前行,不偏不倚,在小肠镜下将一个个血管瘤进行了精准硬化剂注射治疗,从而消灭了一个个出血源头。

“手术成功了!”22点50分,在外焦灼等待的李烨,终于等来了“患儿平安”的消息。

“我们摸索了一个治疗该病的新模式!”宁守斌也止不住心中的喜悦,因为,这是国内外第一例应用小肠镜治疗蓝色橡皮疱痣综合征的病例。

看不见的小肠:

消化道“最后的一公里”盲区

小肠疾病由于其病因复杂、起病隐匿、症状和体征不典型,加之传统检查手段受限,一直以来,确诊率低,极易漏诊和误诊,成为疑难杂症与罕见病的“重灾区”。

“在以往,由于医生不能对深部小肠常规进行直视下检查,让临床医生对小肠疾病的认识相对陌生,小肠疾病成了误诊率和漏诊率最高的疾病”,宁守斌说,我们平时说的肠镜是结肠镜,主要观察范围还是大肠这一段,包括盲肠、结肠和直肠,并不包括小肠。小肠远离口腔和肛门,处于常规胃镜和结肠镜等内镜难以到达的位置。内镜并不能进入小肠的深部,因此医生观察范围十分有限。相对来说,小肠疾病和大肠病变相比要少很多,但是临床上还是有一部分患者不幸罹患小肠疾病,最常见的小肠疾病主要包括小肠血管畸形、小肠炎症性病变及小肠肿瘤性病变。

2003年,双气囊小肠镜(DBE)的问世,为小肠疾病的诊断和治疗提供了新的方法和技术。双气囊小肠镜主要由主机、带气囊的内镜和外套管、气泵3部分组成,通过对两个气囊的注气和放气等方法,将内镜送达小肠深部,从而实现对深部小肠疾病的诊治。

“双气囊小肠镜操作类似于‘撸袖套’。”宁守斌介绍,让可移动的小肠套叠在外套管和带气囊的内镜上,从而使2米长的小肠镜最深可探查长达4~6m的小肠。双气囊辅助小肠镜通过经口及经肛两侧进镜对接,如同从山体两侧打隧道一样,两头并进,完成对接后就实现对整个小肠的检查。

一项Meta分析曾报道,双气囊小肠镜对小肠疾病的总体诊断率达到了85.8%。在双气囊小肠镜问世的同一年,空军军医大学特色医学中心就引进了双气囊电子小肠镜设备,成为国内最先引进这项设备的医院之一。宁守斌说,“到了2004年,我们就逐步在国内率先开展了小肠镜下多种治疗新技术。我们开展的这些新技术也是与国外同行同步进行的,有些甚至成为领先世界的原创性技术,从而使科室小肠镜诊疗技术达到世界先进水平。”

宁守斌介绍了一项处于世界领先水平的小肠镜诊治技术——小肠金属支架放置技术。“针对肿瘤晚期失去手术机会的小肠恶性梗阻患者,我们研究开展了单气囊小肠镜联合结肠镜放置小肠金属支架技术,放置最深部位达到了空肠距屈氏韧带约50至70cm处,并在国内外首次成功放置了回肠末端金属支架。”

据悉,截至目前,空军军医大学特色医学中心共对100余例小肠恶性梗阻患者尝试放置了金属支架,放置成功率94%以上,支架治疗有效率88%以上。

除了放置支架,小肠镜还可以取出小肠内的异物。空军军医大学特色医学中心原消化道科主任毛高平回忆道:一次一名老年患者不小心将1颗假牙吞进了肚子里,一年之后这颗假牙仍然卡在小肠内未能排出,患者咨询了多家医院,均建议行外科手术取出假牙,最后老人慕名来到空军军医大学特色医学中心。我们给老人做了经肛小肠镜。进镜至回肠中下段发现了那颗假牙,仔细观察后发现,假牙两侧弯钩状的金属尖钩已经穿入小肠壁内,将假牙牢牢“种植”在小肠壁上,通过精准操作小肠镜,我们在小肠镜下小心翼翼把金属尖钩从肠壁内顺利拔出,从而将这颗“种植”在小肠内长达1年的假牙顺利取出体外,完成了首例经肛小肠镜下“拔牙术”。另外,我们也从小肠内取出过滞留在小肠内的胶囊内镜、小肠结石、金属钉、胆管支架等等异物。

由于空军军医大学特色医学中心在小肠疾病内镜诊治方面取得的显著成绩,2008年,该中心被批准为“全军小肠疾病内镜诊疗中心”。2010年,毛高平及宁守斌教授领衔开展的“双气囊内镜诊治小肠疾病的临床应用研究”获得了全军医疗成果二等奖。2017年,“Peutz-Jeghers综合征发病机制研究及小肠多发息肉气囊辅助内镜微创治疗临床研究”获得北京市医学科技二等奖。

空军军医大学特色医学中心消化科原主任、主任医师毛高平教授(中)指导演示小肠镜。徐立凯摄

患者的无奈和心碎:

很多医院做不了小肠镜

然而,尽管国内三甲医院几乎也都引进了气囊辅助小肠镜设备,但真正开展小肠镜诊疗的单位却不多,不少小肠疾病患者仍处于“求医无门”的状态。

“刚开始推广小肠镜时,大家热情很高,但3~5年后,多数医院就不再开展小肠镜技术了。”宁守斌遗憾地说。

这是由于相较于其他内镜检查,小肠镜操作技术难度高,耗时太长。对于医生来说,通常做一例胃镜需要5~15分钟,而小肠镜则需要2~4个小时甚至更多。一上午时间,1名医生可能只能完成一例小肠镜检查。由于耗时长、收费不合理让很多医院放弃了小肠镜技术。

武汉大学人民医院消化科副主任医师赵亮也提到:“小肠壁像纸一样薄,对医生的体力和技术都是一个考验,可以说它是一个吃力不讨好的技术,所以医院开展的积极性并不高”。

没有小肠镜技术,小肠息肉患者只能接受外科手术开刀。息肉切除后再长再切除,反复开刀是全国各地患者所面临的困境。

武汉大学人民医院消化科副主任医师赵亮介绍,黑斑息肉病是一种遗传性疾病,多在儿童时期发病,该病最致命的是消化道内的多发息肉不断生长,造成肠道尤其是小肠的套叠/梗阻。部分三四岁的小孩,就已经接受过开腹手术,多数病人随着年龄增长需要不断接受开腹手术。

“很多家长哭着求我们减轻患儿痛苦,但传统的治疗方法只有在出现肠套叠/肠梗阻时开腹切除,反复出现肠梗阻的孩子们没有别的办法,只能被动的一次次开刀,”赵亮介绍,但小肠负责食物消化吸收,切除过多的小肠人体就不能消化吸收营养物质,会出现吃饭后立即腹泻等短肠综合征表现。

小肠镜下息肉切除技术解决了这些患儿的困境。在小肠镜辅助下用专用圈套器把直径3cm以上甚至10cm的小肠巨大息肉在小肠镜下安全切除,既方便创伤又小。目前,空军军医大学特色医学中心小肠镜诊治黑斑胃肠息肉症的患者已突破500余例,是目前全世界单中心内镜治疗黑斑胃肠息肉病患者最多的单位。

2014年1月,国家医管局发布了《儿科消化内镜诊疗技术管理规范(2013年版)》对开展儿科(0~18岁)儿科消化内镜诊疗技术医疗机构要求,综合性医院设有儿科消化专业组,专科医院(儿童医院或妇儿医院)设有儿科消化科。每年收治消化系统疾病患者不少于500例,完成儿科消化内镜诊疗不少于200例。

也就是说,作为非儿童专科医院,空军军医大学特色医学中心不能再开展儿童小肠镜的治疗。

“许多患者家属当时都哭了,我就下定决心,一定要在全国东西南北中各个地域培养一些可以并愿意做小肠镜的医生,以便让这些有需要的孩子们不再奔波,投医无门”。宁守斌许下愿望。

医生的希冀:

2~3天掌握小肠镜

“在我们科做小肠镜的患者,平均下来的病史大概都在1~3年,甚至还有十几年的病例,反复消化道出血十几年,各种检查都做了,依然不能发现出血原因。后来经过小肠镜才发现问题”,宁守斌说,小肠镜成为诊治小肠疑难疾病的一件利器。

作为国内最早开展双气囊小肠镜技术的专家之一,宁守斌带领同事们在近十年的时间里,通过几千例临床操作实践,对小肠镜技术的临床应用做了大量研究摸索和改进,在不明原因消化道出血、小肠良恶性肿瘤、小肠炎症性疾病、小肠血管性疾病的诊断及治疗上积累了非常丰富的经验。

为让更多同行掌握这项技术,宁守斌曾多次在各种学术会议上进行专题演讲及操作演示,也曾到一些医院去指导,但是,宁守斌发现很多医院小肠镜技术还处在摸索阶段,很多医生也普遍反映开展小肠镜治疗技术较困难,仍不能满足患者治疗需求。

北京友谊医院消化内科主任医师宗晔谈到,“我们医院内镜诊治很出名,但小肠镜现在还是以诊断为主,治疗开展较少。”

宁守斌决定通过开展“小肠镜治疗技术精英培训班”。

此次培训中,来自全国各大医院的10余名医生针对小肠镜技术进行了学术研讨及技术交流。

西安市儿童医院消化内科主任医师方莹说:“儿童小肠疾病,尤其蓝色橡皮疱痣综合征小肠血管瘤患者和黑斑息肉病小肠多发息肉患儿,特别需要小肠镜技术治疗,我是带着疑惑来的,收获很大,特别想马上回去就给孩子们做治疗。”

“我就是想把我们用16年年摸索出的治疗小肠疾病的方法、技术和技巧,完完全全告诉我的同行们,让他们不要再去摸索,不要再重复我已经走过的弯路”,宁守斌满怀期待地说。

而这份努力,也点亮了众多患有罕见、疑难小肠病的患者“心中的希望”。


来源:健康时报网




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