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医院内感染的新动向——对20年院内败血症的分析

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发表于 2008-11-7 16:05:28 | 显示全部楼层 |阅读模式
近十多年来,抗生素的开发和应用发展很快。从临床应用的情况来看,90年代比60、70、80年代品种多,抗菌谱亦广。但医院内感染,特别是败血症的病死率,并未见有明显下降。取败血症作为院内感染的代表是有根据的,因为败血症不仅有其特别的临床表现,而且还有血培养阳性等客观指标。



本文比较了80年代初期、末期、及90年代中期,三个阶段的院内感染败血症发病率、细菌培养阳性率、病死率以及对治疗的反应,以此来推测今后对败血症防治的动向。



败血症的过去和现状



本院用于细菌培养的培养基、培养方法和检测仪器都较前有改进。80年代用Johnston Lab的仪器时须开盖检测,90年代瓶底装制改变可连续检测,不用打开盖子。但培养阳性率未见显著增加,仍在10%左右。其原因与菌血症可能为阵发性有关,每次取血不一定正值菌血症期,但如多次取血,阳性率可能会得到提高。



培养所获细菌,无论是单一菌还是复数菌,革兰阳性球菌逐年在增加,而革兰阴性杆菌在减少,真菌败血症明显增加,由80年代0%上升至8.1%。



在所有败血症病例中,院内感染所致的败血症占发病数的2/3,而院外感染造成者占1/3。虽近20年来采用各种措施如一次性注射器、输液管、吸痰管、导尿管等的使用,必要的隔离和广谱抗生素的应用,但院内感染败血症发生率未见下降。原因是这些病人大部分有原发病,机体免疫功能低下,住院时间长,容易患肺部或其他部位的感染,再由感染部位很快转成败血症。另外,大量、长期广谱抗生素的应用,还易引起真菌感染,使临床处理更加困难。



院内感染败血症的病死率仍然相当高,是院外感染败血症的两倍,平均在42%左右,虽然有新上市的广谱抗生素,但由于病人抵抗力差再加上有些细菌对多种抗生素耐药,治疗效果不佳,病死率高。因此要减低院内感染败血症的病死率,必须作好院内感染的预防,合理应用抗生素和增强病人体质。



败血症的诊断



败血症是全身炎症反应综合征(SIRS)加上有感染的临床症状并且血培养阳性。



SIRS的诊断标准(至少具备下列临床表现中的两项):



1)体温>38℃或<36℃;



2)心率>90次/分;



3)呼吸>20次/分;CO2分压<32mmHg



4)白细胞计数>12×109/L或<4×109/L或不成熟杆状细胞>10%等。



临床感染症状 寒战、高热、面色苍白、唇指发绀、皮肤花斑、心率呼吸加快、血压偏低、尿少和神志恍惚或烦躁不安。



血培养 可有革兰阳性球菌或革兰阴性杆菌或2个以上的复数菌或真菌。



败血症的治疗



在血培养结果尚未出报告前,可经验性应用抗生素,临床首先根据病人的症状体征先用一种或二种抗生素,如果是化疗后白细胞很低<2000mm3者,常出现口腔霉菌(念珠菌)感染和铜绿假单胞菌败血症,可用头孢他定加氟康唑静滴。如果是术后,先有肺部感染再发生败血症要考虑大肠杆菌或肺炎雷白杆菌感染,由于这二种菌会产生超广谱酶(ESBL),对第三代头孢菌素耐药,可用伊米配能(美洛配能)或β内酰胺类加上β内酰胺酶抑制剂如舒巴坦/头孢哌酮(舒普深)或羟氨苄青霉素(安灭菌),对重症患者可联合应用萘替米星。如症状好转可继续用,如不见改善则待细菌培养结果报告后,再根据药敏改用对之敏感的抗生素。如患者有糖尿病,先有皮肤感染或静脉炎再发生败血症,则要考虑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染,应选用万古霉素。



我们治疗败血症的经验是,开始联合用广谱抗生素,可以选用β内酰胺类加喹诺酮类或氨基糖苷类先用3天,如果有效可继续用2~3天,如无效则须看血培养结果或临床感染部位,根据药敏或可疑细菌调整抗生素,如为MRSA可用万古霉素,应用的原则是“早打,狠打,早撤”;关键是广谱抗生素用的时间不宜过长,一般不超过一周(个别情况例外),体温有下降趋势应及早改为窄谱抗生素如羟氨苄青霉素等,再用2~3天后停药。如有脓肿必须引流同时用抗生素,原因是抗生素不是万能的,脓肿不引流不能解决问题。广谱抗生素应用时间过长,容易出现菌群失调,发生真菌感染,使治疗复杂化。有些医师怕感染复发或再燃,如果再发热可以再用同样抗生素,因为用药时间短还不会产生耐药性。



(中国协和医科大学北京协和医院感染科 王爱霞)
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