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[术后反思] 术后细节处理影响预后

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发表于 2011-1-26 12:41:39 | 显示全部楼层 |阅读模式
中南大学湘雅医院普外科教授 吕新生   手术是治疗的重要手段。然而手术本身和麻醉都具有创伤性,可引起患者一系列应激反应。外科医师既要注重手术的正确技术操作,又要重视由疾病、手术和麻醉所引发的各种问题。


  手术后阶段开始于手术结束时至患者出院后完全康复。手术后处理的目的是尽可能地将手术应激反应减至最低,使患者的生理和心理状态处于基本正常,以保证患者术后的顺利康复。手术后处理的中心内容是预防手术并发症的发生,早期发现并及时处理并发症,尽可能减少并发症的发生和危害。

  防并发症是中心内容

  手术后并发症包括各类手术后都可能发生的并发症和与手术方式相关的特殊并发症。外科医师对其应有全面了解,并采取有效的预防措施。

  实际上手术后并发症的预防开始于术前,应及时发现和积极处理各种并存病和诱发并发症的危险因素。要求吸烟患者术前戒烟6周,能使术后肺部并发症发生率由 50%降低至10%。服用阿司匹林的患者,术前停药10~14天,以改善凝血功能,预防术中和术后出血。指导患者进行必要的呼吸功能训练和为适应术后变化的锻炼,包括练习在床上大小便,以及正确的咳嗽、排痰方法等。开展心理干预,消除患者对手术的恐惧,避免出现紧张及焦虑情绪。

  严格手术指征,选择正确的手术方式,完善麻醉和镇痛;术中采用微创外科技术,认真细致地对待每一步操作,减少术中出血,采用“限制性补液”,尽量不输血或少输血;手术中加强对患者的保温,维持术中正常体温。以上对预防术后并发症都有重要作用。

  术后如何恰当处理

  术后处理应主要针对可能阻碍患者术后恢复和诱发并发症的危险因素:

  ●护送患者安返病室。手术结束后,非全麻患者如生命体征平稳,应由麻醉医师和外科医师共同护送回病室。全麻患者在清醒前应送至麻醉复苏室,待完全清醒后送回病房。特殊手术和危重患者应送ICU进行监测和处理。运送过程中应密切观察患者的情况,防止发生意外。患者送达后,护送的医师、护士应与病室值班医师、护士在床旁对患者的手术情况等进行详细交接;测量到达后的生命体征,处理异常情况;检查输液通道和各种管道(气管插管、中心静脉插管等);外科医师应监督护士将各种引流管(腹腔引流管、T形管、各种造瘘管、胃管、导尿管)开放,连接引流袋,并检查其是否通畅,观察引流液的颜色和量。

  ●及时开出术后医嘱及书写术后记录。前者包括术后护理级别,监测的内容及时间,静脉输入液体及电解质的种类、量及输入速度,抗生素的应用,特殊情况的处理等。后者包括术后诊断,术中发现及手术经过;已施手术名称,术中出血量及输血量;术后应注意的问题及处理措施等。

  ●卧位。应根据患者的全身状况、疾病性质、麻醉及术式等选择卧位,使患者处于舒适和便于活动的体位。腹部手术患者在全麻完全清醒后,硬膜外麻醉数小时后和局麻者可采取低半坐卧位或斜坡卧位,并将大腿和膝关节微曲。这样不仅患者感到较为舒适,还可减少腹部张力,利于下肢的活动和促进下肢静脉回流。休克患者应采取下肢抬高15~20°、头部和躯体抬高20~30°的特殊体位。

  ●镇痛。术后疼痛可加剧应激反应,妨碍患者的活动与咳嗽。镇痛不全也会引起或加重术后并发症。医师应指导患者及时将疼痛告知护士,并要求止痛,而不是强忍疼痛。医护人员不要因担心患者麻醉剂上瘾而不给患者有效镇痛。轻度疼痛患者可口服或注射小剂量阿片类止痛或非甾体类药物;对于较大型手术后的患者,可采用硬膜外留置导管连接镇痛泵或患者自控镇痛法缓解疼痛。

  ●离床活动。原则上应尽可能早地让患者离床活动。情况允许时,应在术后当晚鼓励和帮助患者坐在床旁活动下肢,次日可离床活动,并逐步增加下床活动的次数和时间。下床活动有助于肺基底部的膨胀和改善下肢循环。应注意,下床后静坐于椅中和下床活动的效果是不同的。对于不能离床活动的患者,应鼓励和帮助患者定期翻身、变换体位,主动和被动活动肢体,拍背、深呼吸和主动咳嗽。

  ●早期进食。研究发现,术后早期(12~24小时)小肠即已恢复功能,胃为24~48小时,结肠需3~5天。在胃肠道功能完全恢复前,患者已经能耐受经口饮食。建议一般腹部手术患者术后6小时开始少量饮水或进流质饮食,争取第3天完全口服饮食。早期进食可促进胃肠道蠕动,为患者提供营养;能维持肠道的正常屏障功能,防止肠道细菌和内毒素移位,是预防内源性感染的有效措施。

  ●合理应用抗生素。根据患者情况选用抗生素,并及时调整及停用。防止滥用,防止产生耐药菌,预防二重感染和真菌感染。

  ●其他。腹部手术易发生呃逆、恶心呕吐、急性胃扩张、腹胀、尿潴留等不适和症状,应寻找原因并及时处理。
 楼主| 发表于 2011-1-26 12:41:46 | 显示全部楼层
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  快通道外科

  20世纪90年代以来,欧美等国家兴起了一个新的外科理念,即快通道外科(fast track surgery),亦称快速康复外科。它是利用现有手段将围手术期的各种常规措施加以改良、优化和重组,摒弃一些无循证医学依据的规范或常规。为患者提供优质服务,并倡导围手术过程中患者的主动性参与,以达到减少患者的损伤、降低术后应激反应、预防和减少术后并发症、加速患者的康复、缩短住院时间、减少住院费用等目的,尽可能完成使患者无痛、无风险和尽快康复出院的围手术处理过程。
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