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阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病专家共识

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发表于 2010-6-26 11:38:51 | 显示全部楼层 |阅读模式
询问病史的建议

    1.如疑有睡眠呼吸暂停,要特别注意询问以下各项病史、症状:(1)向同床人及家人询问夜间睡眠时有无打鼾、打鼾程度(轻度打鼾:较正常人呼吸声音粗重;中度打鼾:鼾声响亮程度大于普通人说话声音;重度打鼾:鼾声响亮以至同一房间的人无法入睡)、鼾声是否规律、有无呼吸暂停情况;(2)是否反复发生觉醒;(3)是否有夜尿增多;(4)晨起是否头晕、头痛、口干;(5)白天有无嗜睡及其程度;(6)是否有记忆力进行性下降、性格变化,如急躁易怒、行为异常;(7)遗尿、性功能障碍;(8)心脑血管并发症:包括顽固性难治性高血压,尤其是晨起出现高血压,夜间发生心绞痛,严重、复杂、顽固性心律失常,反复发生的慢性心力衰竭,脑血管疾病,癫痫,老年痴呆等。
    2.如遇睡眠呼吸暂停患者,应特别注意询问以下病史、症状:(1)有无慢性疲劳乏力、不适以及易发生皮肤、泌尿生殖系统感染;(2)有无糖尿病;(3)近期是否存在空腹血糖、餐后血糖或其他(如血脂)异常等,有无糖尿病家族史、妊娠糖尿病史和巨大儿生育史。

体格检查的建议

    常规检查项目  (1)身高、体重,计算体重指数=体重/身高2(kg/m2),注意体脂分布特点;(2)体格检查:包括血压、颈围、腰围、颌面形态、鼻腔、咽喉部检查;特别注意有无鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、下颌后缩、小颌畸形、咽腔狭窄、扁桃体肥大、腺样体肥大以及舌体肥大;心、肺、脑、神经系统检查等;必要时进行24 h动态血压测定;(3)血细胞计数,特别是红细胞计数、红细胞比容、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白浓度;(4)动脉血气分析;(5)空腹血脂、血糖测定;(6)X线头影测量(包括咽喉部测量)及X线胸片;(7)心电图,必要时进行24 h动态心电图监测;(8)病因或高危因素的临床征象;(9)可能发生合并症的临床征象;(10)部分患者应检查甲状腺功能。

    睡眠呼吸暂停患者其他注意事项  (1)有无皮肤化脓性病灶,泌尿系统感染体征;(2)有无周围神经病变症状,如下肢感觉异常、疼痛、肌肉无力;(3)有无下肢大血管病变症状,如足背动脉搏动减弱、消失,颈动脉、股动脉杂音,足趾缺血及坏疽;(4)有无眼部病变,如白内障、视网膜病变所致视力下降,必要时检查眼底;(5)已经确诊糖尿病者可进行相应的评价代谢控制和并发症的检查:包括尿酮体测定、血糖、HbA1c、血脂、眼底检查、尿蛋白等;(6)无糖尿病病史者可行口服葡萄糖耐量试验,筛查糖尿病。

特殊检查的建议

    多导睡眠图(PSG)监测  整夜PSG监测,这是目前诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的标准方法。包括二导脑电图(EEG)、二导眼电图(EOG)、下颌肌电图(EMG)、心电图(ECG)、口鼻呼吸气流、胸腹呼吸运动、SaO2、体位、鼾声及胫前肌EMG等,正规监测一般需要整夜>7 h的睡眠,适应证为:临床上怀疑为OSAHS者;临床其他症状、体征支持患有OSAHS,如夜间哮喘、肺或神经肌肉疾患影响睡眠;难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症;原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压;监测患者夜间睡眠时低氧程度,为氧疗提供客观依据;评价各种治疗手段对睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)的治疗效果;诊断其他睡眠障碍性疾患。
    初筛诊断仪检查  多采用便携式,大多数是用PSG监测指标中的部分进行组合,如单纯血氧饱和度监测、口鼻气流+血氧饱和度、口鼻气流+鼾声+血氧饱和度+胸腹运动等,主要适用于基层缺少PSG监测条件或由于睡眠环境改变或导联过多而不能在睡眠监测室进行检查的一些轻症患者,用来除外OSAHS或初步筛查OSAHS患者,也可应用于治疗前后对比及患者的随访。
    嗜睡的评价  (1)嗜睡的主观评价:现多采用Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,ESS);(2)嗜睡的客观评价:应用PSG对可疑患者白天嗜睡进行客观评估,即多次睡眠潜伏期试验(multiple sleep latency test,MSLT):通过让患者白天进行一系列的小睡来客观判断其白天嗜睡程度的一种检查方法。每2 h测试1次,每次睡眠持续30 min,计算患者入睡的平均潜伏时间及异常快速动眼(REM)睡眠出现的次数,睡眠潜伏时间<5 min者为嗜睡,5~10 min为可疑嗜睡,>10 min者为正常。

睡眠呼吸暂停的诊断


    诊断标准  主要根据病史、体征和PSG监测结果。临床上有典型的夜间睡眠时打鼾及呼吸不规律、白天过度嗜睡,经PSG监测提示每夜7 h睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上,或呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次/h。
    SAHS病情分度  根据AHI和夜间血氧饱和度将SAHS分为轻、中、重度,其中以AHI作为主要判断标准(5~15次/h为轻度,15~30次/h为中度,>30次/h为重度),以夜间最低SaO2作为参考。
    临床分型  OSAHS主要是由于上气道解剖学异常及功能异常导致夜间睡眠中出现呼吸暂停或低通气,PSG监测图上表现为有胸腹运动但是没有气流或呼吸幅度下降(≥50%)。中枢性睡眠呼吸暂停综合征(CSAS)主要是由于呼吸中枢驱动障碍导致夜间睡眠呼吸暂停,PSG监测时既无胸腹运动也无气流。
    对于一些基层缺乏专门诊断仪器的单位,可采用简易诊断方法和标准,主要根据病史、体格检查、血氧饱和度监测等,其诊断标准如下:(1)至少具有2项主要危险因素;肥胖、颈粗短或有小颌或下颌后缩,咽腔狭窄或有扁桃体Ⅱ度肥大、悬雍垂肥大,或甲状腺功能减退、肢端肥大症;(2)中重度打鼾、夜间呼吸不规律,或有屏气、憋醒(观察时间≥15 min);(3)夜间睡眠节律紊乱,特别是频繁觉醒;(4)白天嗜睡,ESS评分>9分;(5)血氧饱和度监测趋势图可见典型变化、氧减饱和指数>10次/h。符合以上5条者即可作出初步诊断,有条件的单位可进一步进行PSG监测。

睡眠呼吸暂停的治疗

    应根据阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者的病情选择不同的治疗方法,诊治流程如图1。
    改变生活方式  肥胖和超重的患者应减轻体重。有些研究认为酒精和镇静药可能加重上气道的塌陷趋势,因此应该避免。
    持续气道正压通气(CPAP)治疗  这种治疗方法使用广泛,特别有利于中重度患者。睡眠时戴一个与呼吸机相连的面罩,由呼吸机产生的强制气流增加上呼吸道内压力,使上气道始终保持开放,并根据每个人的病情自动调整输送的压力。
    口腔矫治器  对轻度OSA患者有一定疗效,使用硅胶口腔矫治器,使下颌骨或舌体向前上方提起,增加咽部横截面积,增加呼吸气流量,应用简便、经济。
    手术  外科手术对上气道阻塞的病例疗效好,包括摘除肥大的扁桃体和腺样体、鼻息肉切除、正畸术和颌面部手术等。

糖尿病的诊治原则

    糖尿病的诊断标准  满足以下任意一项均可诊断:(1)糖尿病症状(典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等)加任意时间血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L (200 mg/dl);(2)空腹血浆葡萄糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dl);(3)OGTT2 h血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L (200 mg/dl)。
    对于无糖尿病症状者,仅一次血糖(空腹和OGTT试验2 h血糖)值达到糖尿病诊断标准者,必须在另一天复测核实。
    诊断中涉及的基本概念  (1)任意血糖:是指不考虑上次用餐时间,1天中任意时间的血糖。(2)空腹:是指至少8 h没有进食热量的状态。(3)OGTT:口服葡萄糖耐量试验。(4)糖尿病前期的诊断:空腹血糖受损(IFG),即空腹血浆葡萄糖≥6.1 mmol/L(110 mg/dl)但 <7.0 mmol/L(126 mg/dl),同时负荷后2 h血浆葡萄糖<7.8 mmol/L(140 mg/dl);糖耐量减低(IGT):空腹血浆葡萄糖 ≤7.0 mmol/L(110 mg/dl),同时负荷后2 h血浆葡萄糖≥7.8 mmol/L(140 mg/dl) 但 ≤11.1 mmol/L(200 mg/dl)。(5)应激性高血糖:急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高,若没有明确的高血糖病史,就不能以此诊断为糖尿病,须在应激消除后复查。
    OGTT的诊断方法  (1)晨7~9时开始,受试者空腹(8~14 h)口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g。儿童则予每公斤体重1.75 g,总量不超过75 g。糖水在5 min之内服完。(2)从服糖第一口开始计时,于服糖前和服糖后2 h分别在前臂采血测血糖。(3)试验过程中,受试者不喝茶及咖啡,不吸烟,不进行剧烈运动,但无需绝对卧床。(4)血标本应尽早送检。(5)试验前3天内,每日碳水化合物摄入量不少于150 g。(6)试验前停用可能影响OGTT的药物(如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等)3~7 d。
    糖尿病的治疗  参照中华医学会2型糖尿病防治指南(2007年)。
发表于 2013-2-7 14:29:48 | 显示全部楼层
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