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乙肝抗病毒治疗三个关键问题

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发表于 2009-11-30 13:51:25 | 显示全部楼层 |阅读模式
北京地坛医院主任医师 刘 庄

  目前乙肝抗病毒治疗已达成共识。什么样的患者需要治疗?选择哪种药物治疗?什么时候停止治疗?是每一个医生和患者最关心的问题,也是国内外慢性乙肝防治指南的热点话题。


  慢性乙肝疾病进展与乙肝病毒复制有明显相关性。台湾 REVEAL研究证实,乙肝病毒DNA(HBVDNA)载量与肝硬化、肝细胞癌(HCC)的发生呈正相关。另有研究证实,e抗原阳性是原发性肝癌的高风险因素。因此有效抑制乙肝病毒复制,将HBVDNA持续抑制在检测不到(实时聚合酶链反应(PCR)法,相当于50~90拷贝/ml),实现e抗原血清转换,将可能延缓疾病进展,降低肝硬化、肝癌的发生,延长病人生命,改善生存质量。

  目前慢性乙肝的抗病毒治疗已达成共识。什么样的患者需要治疗?选择哪种药物治疗?什么时候停止治疗?是每一个医生和患者最关心的问题,也是美国肝病研究学会(AASLD)、亚太肝脏研究学会(APASL)、欧洲肝脏研究学会(EASL)慢乙肝防治指南的热点话题。

  1  哪些患者需要治疗?

  国际上多个指南的观点是一致的,明确诊断的慢性乙型肝炎,是抗病毒治疗的目标人群;那些处于免疫耐受期的患者、无活动携带状态患者暂时不需要治疗,但要定期随访。对于年龄>40岁仍处于免疫耐受状态的患者,HBV DNA及ALT波动的患者,以及有HCC家族史的患者,建议做肝组织病理学检查。根据肝脏炎症和纤维化程度决定是否治疗,如果肝活检提示中/重度炎症和/或纤维化,则需要治疗;对于急性肝衰竭、失代偿性肝硬化、慢性肝炎急性恶化、代偿性肝硬化 HBV DNA 活动复制的患者,要立即治疗。

  在评估慢性HBV感染者是否需要治疗时应注意几个问题,ALT水平虽然很重要,但不足以判断哪些患者是治疗对象,低水平的ALT也可有进展性肝病,应进行个体化分析。目前和肝脏疾病进展相关的 HBVDNA 的阈值还不清楚,低水平 HBVDNA也有发展成肝硬化和肝细胞癌的危险,慢性HBV感染者的ALT水平应与血清HBVDNA水平和年龄进行综合评价,对治疗的利益和风险进行评估,对难以确定是否开始抗病毒治疗的患者,应做肝组织活检。

 
 楼主| 发表于 2009-11-30 13:51:35 | 显示全部楼层
 2  选择哪种药物治疗?

  目前我国上市的抗 HBV药物包括两大类,即干扰素类药物和核苷(酸)类药物(拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定)。干扰素作用较广泛,除了抗病毒还有免疫调节、抗纤维化等作用,e抗原的血清转换率高于核苷(酸)类药物,适合于年轻的、肝功能处于代偿期、高ALT、中低水平HBVDNA并希望接受短期疗程治疗的患者,但其耐受性差,副作用多,要在有经验的专科医生指导下治疗,定期监测。疗程一般为48周。

  核苷(酸)类药物主要通过抑制病毒 DNA聚合酶和逆转录酶起作用,HBVDNA的抑制作用强于干扰素,但e抗原血清转换率相对较低。4种核苷(酸)类药物特点不同,应根据病人的个体情况由专科医生合理选择。

  在美国和欧洲,因拉米夫定耐药率较高,除了用于在化疗或怀孕过程中需进行短期抗病毒预防治疗的患者、 HBV/HIV共同感染者外,不推荐作为一线用药。在亚太地区包括我国,拉米夫定抗病毒作用较强较快,价格低,安全性好,治疗各种HBV相关病症的资料完整,目前仍然是抗HBV治疗的一线用药。

  阿德福韦酯耐药发生率低,同其他核苷类药物无交叉耐药,与其他核苷类药物联合治疗是目前耐药病人的一种选择。抗病毒作用弱和肾毒性是其主要缺点,在欧美替诺夫韦已逐步替代了阿德福韦酯。恩替卡韦抑制HBVDNA作用强而迅速,而且耐药率在四种核苷(酸)类药物中最低,比较适用于病毒载量高急需快速抑制的核苷初治病人,拉米夫定耐药后选择恩替卡韦,不仅剂量要加倍,还容易发生耐药,因此不是拉米夫定或替比夫定耐药的理想选择。

  替比夫定抑制病毒效能优于拉米夫定,耐药率低于拉米夫定,但高于恩替卡韦和阿德福韦酯,与拉米夫定有交叉耐药(YMDD),治疗过程中要监测肌酸激酶(CK),不建议与干扰素联合应用。

 
 楼主| 发表于 2009-11-30 13:51:40 | 显示全部楼层
 3  什么时候停止治疗?

  核苷(酸)类似物治疗在获得e抗原血清学转换后,应再延长治疗6~12个月巩固疗效,方可以考虑停药,对于HBeAg(-)患者、没有获得e抗原血清学转换的HBeAg(+)患者、肝硬化患者(包括已出现e抗原血清转换的肝硬化患者)应接受长期治疗。有关联合治疗,AASLD慢乙肝指南中建议:核苷(酸)类药物联合治疗可用于耐药患者和失代偿性肝病患者。

  EASL大会主席 Marcellin 教授在2009亚太地区肝病年会上指出:未来将是不同药物的联合应用。而且要满足以下几点:作用于HBV DNA复制的不同部位;具有强大的抗病毒作用;良好的安全性;能在有限疗程内使患者获得持久应答,聚乙二醇干扰素与强效核苷类药物的联合方案值得进一步研究。
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